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Fragebogen - Analyse Seniorenbetreuung24

Sie können unseren Fragebogen hier downloaden, ausfüllen und uns per Fax 06321 - 487 8936 oder per Post zusenden
oder mit unserem Anfrage-Formular auf dieser Seite direkt ausfüllen und absenden!

Anfrage durch:

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Ich suche eine Betreuung für: *

Haushalt und Informationen

Wohnen noch andere Personen im Haushalt? *

Anforderungen an die Betreuungskraft

Ich wünsche (bitte auswählen): *
Sprachkenntnisse: Ich wünsche eine Betreuungskraft mit folgenden Deutschkenntnissen: *
Fallen regelmässige Nachteinsätze an? (z.B. Toilettengänge) *

1. Betreuungsbedürftige Person:

Pflegegrad / Pflegedienst:

Pflegegrad: *
Ist ein Pflegedienst beauftragt: *
Pflegedienst soll weiterhin kommen: *

Betreuungsaufwand

An-/ Auskleiden: *
Körperhygiene / Waschen: *
Toilette: *
Gehen / Stehen: *
Nahrungsaufnahme *
Nahrungszubereitung: *
Einkäufe: *
Haushaltsführung: *

2. Betreuungsbedürftige Person oder nur wirtschaftliche Versorgung

Bei Auswahl "Ja" folgt ein 2. Fragebogen zum ausfüllen!

Pflegegrad / Pflegedienst:

Pflegegrad: *
Ist ein Pflegedienst beauftragt: *
Pflegedienst soll weiterhin kommen: *

Betreuungsaufwand

An-/ Auskleiden: *
Körperhygiene / Waschen: *
Toilette: *
Gehen / Stehen: *
Nahrungsaufnahme *
Nahrungszubereitung: *
Einkäufe: *
Haushaltsführung: *
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Mit der Übersendung einer Mitteilung über das Kontaktformular willige ich ein, dass die von mir übermittelten personenbezogenen Daten zum Zwecke der Beantwortung meiner Anfrage verarbeitet werden. Diese Einwilligung kann ich jederzeit und ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung bleibt im Falle des Widerrufs unberührt.

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